[붙임 8 – 진료실 내 CCTV 촬영에 대한 환자 동의 서식]
진료실 내 CCTV 촬영에 대해 출입하는 환자로부터 명시적 동의를 받은 후에 활용할 수 있는 바, 다음의 문구 등으로 환자 본인에게 동의를 받아야 합니다.
이에 아래와 같이 개인정보 수집⋅활용 동의서 서식에 ‘진료실 내 CCTV 촬영 확인’ 항목을 추가하여 함께 동의를 받는 것을 권해드립니다.
【 개인정보 수집 ․ 활용 동의서 】
■ 기본 개인정보 수집 ․ 활용
수집하는 기본 개인정보 항목 |
이 름 |
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주 소 |
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연락처 |
(전화 또는 휴대전화) |
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(선택정보) |
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진료실내 영상정보처리기기 촬영확인 |
(선택정보) (인/서명) |
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개인정보의 수집 및 이용목적 |
성명, 주소, 연락처 : 병원업무와 의학정보 안내 등 서비스 이용 안내 이메일 주소 : 소식 및 고지사항 전달, 불만처리 등을 위한 원활한 의사소통 경로의 확보 등 진료실내 영상정보처리기기 촬영확인 : 분쟁소지 자료 확보 등 |
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2012년 월 일
이름 : (인)
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