CCTV 촬영에 대한 환자 동의 서식
CCTV 촬영에 대한 환자 동의 서식
  • 덴탈투데이
  • 승인 2012.04.22 14:59
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[치과병⋅의원 개인정보보호법 관련 가이드라인]

[붙임 8 – 진료실 내 CCTV 촬영에 대한 환자 동의 서식] 

진료실 내 CCTV 촬영에 대해 출입하는 환자로부터 명시적 동의를 받은 후에 활용할 수 있는 바, 다음의 문구 등으로 환자 본인에게 동의를 받아야 합니다. 

이에 아래와 같이 개인정보 수집⋅활용 동의서 서식에 ‘진료실 내 CCTV 촬영 확인’ 항목을 추가하여 함께 동의를 받는 것을 권해드립니다. 

【 개인정보 수집 ․ 활용 동의서 】 

■ 기본 개인정보 수집활용

수집하는 기본 개인정보 항목

이 름

 

주 소

 

연락처

(전화 또는 휴대전화)

e-Mail

(선택정보)

진료실내 영상정보처리기기 촬영확인

(선택정보) (인/서명)

개인정보의 수집 및 이용목적

성명, 주소, 연락처 : 병원업무와 의학정보 안내 등 서비스 이용 안내

이메일 주소 : 소식 및 고지사항 전달, 불만처리 등을 위한 원활한 의사소통 경로의 확보 등

진료실내 영상정보처리기기 촬영확인 : 분쟁소지 자료 확보 등

개인정보의 보유 및 이용기간

- OO병원은 수집된 고객의 개인정보를 진료정보를 보관하는 법정 기간(5년)동안만 보유하며 그 이후는 DB에서 삭제하고 있습니다. 

- 정보제공자가 개인정보 삭제를 요청할 경우 즉시 삭제합니다.

단, 타법령의 규정에 의해 보유하도록 한 기간동안은 보관할 수 있습니다.

․ 소비자의 불만 또는 분쟁처리에 관한 기록 : 3년 (전자상거래 등에서의 소비자보호에 관한 법률)

․ 신용정보의 수집/처리 및 이용 등에 관한 기록 : 3년 (신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률)

․ 본인 확인에 관한 기록 : 6개월 (정보통신망 이용촉진 및 정보보호 등에 관한 법률)

개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부 따른 불이익 내용 또는 제한사항

귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없, 다만, 진료관련 안내 서비스를 받을 수 없음.

 ※ 만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법적대리인의 동의가 필요함

개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음

「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의함. 

2012년 월 일

이름 : (인)

00의원 귀하


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